聂莉芳教授从事肾脏病中医临床工作30余年，积累了丰富的临床经验，是国家中医药管理局第四批和第五批名老中医，亦是中医院肾病科学科带头人。因就读聂老师的博士生，有幸随师侍诊，聆听师训，获益匪浅，现将3则有效病例总结如下。

1慢性肾衰竭验案

河北某男，42岁。患者年初因恶医院检查发现血肌酐μmol/L，西医诊断慢性肾衰竭，建议其行动静脉内瘘成形术，准备透析，患者拒绝。

年7月4日患者为求中医药诊治至聂师处初诊。查血肌酐μmol/L，尿酸.5μmol/L，血红蛋白g/L。症见：神疲乏力，恶心呕吐，纳差，口干不欲饮，咳嗽有痰，眠安，大便调。舌淡边有齿痕，苔薄黄腻。脉沉细无力。中医辨证：脾胃气虚，胃失和降，兼以肺内蕴热。拟益气和胃，降逆化浊，兼清肺热法。予香砂六君子汤加减。处方由广木香6g，砂仁、白术、五味子、当归各10g，陈皮、姜半夏各5g，茯苓、丹参、太子参各20g，冬葵子、黄芩各15g，鸡内金、竹叶、麦冬、竹茹各12g，银花、鱼腥草各30g，黄连3g组成。水煎服，每日1剂。并嘱患者戒烟酒，完全素食。

同年8月5日复诊，查血肌酐μmol/L，尿酸.7μmol/L。患者诸症明显减轻。患者坚持中医药治疗，定期复诊，聂师一直以本方加减化裁，血肌酐逐渐下降，患者一直坚持全日工作，疗效显著。年1月24日复查血肌酐μmol/L，尿酸.5μmol/L。患者已无不适。目前仍在继续治疗中。

按：中医学虽无“慢性肾衰竭”的名词，但古代文献中的“癃闭”、“肾风”、“关格”所描述的病症，与慢性肾衰竭患者的临床表现是很相似的。通过对病名的整理，聂师认为慢性肾衰竭的中医病名以关格较为恰当，因它集中地突出了慢性肾衰竭终末期，正虚至极、枢机不利、气机升降失司、三焦壅塞这一病理转机所反映的临床特点。肾衰竭的患者由于肾之气化功能失职，“下关”则不得小便，致使浊阴不能从下窍而出，湿浊上干脾胃，胃失和降则现呕恶纳呆治之症，亦即“上格”之表现。治疗当和胃降逆以救“后天之本”。聂师针对该类患者运用调理脾胃法给予治疗，均取得较好效果。本案例选用的香砂六君子汤出自《时方歌括》，在四君子汤健脾养胃基础上增木香、砂仁、半夏及陈皮理气化痰、和胃降逆之品组合而成。聂师在临床上应用该方较广泛，适宜于慢性肾衰竭患者出现呕恶频繁、纳呆者。若患者痰盛，宜用法半夏；若呕吐较盛，宜用姜半夏，用量3～9g。该患者证属脾胃虚弱，兼夹寒湿，使用该方可补中益气兼以理气降逆。聂师认为关格病临床表现错综复杂，常在香砂六君子汤中加用苏叶、黄连、竹茹等兼以清化湿热；配伍生脉散以针对患者的心慌、心悸之症。中焦阴阳平衡，气血运行畅通，不但症状可明显缓解，指标亦可下降。

2过敏性紫癜性肾炎验案

河北某男，45岁。年5月，患者无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，遍及上肢及胸腹部，查尿蛋白+，尿红细胞44.6/HP，血肌酐64μmol/L，24h尿蛋白定量最高至1.79g，血浆白蛋白正常，医院诊断为“紫癜性肾炎”，未行肾穿刺，医院给予口服激素（4片/次，每日3次）及环孢素A（4片/次，每日2次）治疗。

年6月23日为停用激素至聂师处寻求中医治疗初诊。就诊时仍口服激素4片每日3次及环孢素A4片每日2次，查尿蛋白++，尿红细胞5~7/HP，血肌酐81μmo/L。症见：自觉颜面部浮肿，身已无紫癜，乏力，口干，夜尿2次，夜眠差，怕热，自汗。舌淡暗，苔薄，脉滑涩。辨证为脾肾亏虚，气阴两虚，予经验方紫癜肾Ⅰ号方加减。处方由当归6g，乌梅、地龙、紫草各10g，炒栀子、黄芩、淡竹叶各12g，太子参、生地黄、炒枣仁、浮小麦、苦地丁各15g，生黄芪、芡实、银花、白芍、银柴胡、夜交藤、金樱子各20g，冬瓜皮、小蓟各30g组成。每日1剂，水煎服。同时建议立刻停用环孢素A，将激素每半月减1片。

服药1个月后复诊，自诉乏力好转，复查尿蛋白++，24h尿蛋白定量为0.81g，尿红细胞10～13/HP，因患者诉口干明显，在上方基础上加用生石膏30g，诉关节疼痛，加用秦艽15g；睡眠明显好转，去炒枣仁及夜交藤；用黄芩炭易黄芩以增强止血之功。年9月复诊查尿蛋白+，尿红细胞4～8/HP，24h尿蛋白定量0.5g。诉水肿消退，故去方中冬瓜皮；仍有关节疼痛，将秦艽加量至20g，加用补骨脂12g。此后每月复诊，年3月30日复查24h尿蛋白定量0.3g，尿蛋白+，尿红细胞7～10/HP。年5月4日复查尿蛋白+，尿红细胞8～12/HP，24h尿蛋白定量0.4g。目前仍在随诊中。

按：西医治疗紫癜性肾炎常给予激素加免疫抑制剂，有些患者因无法耐受西药的不良反应而中断治疗。或者西药治疗一段时间后效果不甚理想，给患者造成了较大的心理负担。聂师经多年临床实践证明，单纯中医药治疗紫癜性肾炎的疗效确实令人满意。其治疗经验：在临床上将其分为四型，（1）毒热迫血妄行型，该型见于本病急性初发阶段，病程较短，治以清热解毒，凉血化斑为法，方予五味消毒饮（《医宗金鉴》）合犀角地黄汤（《千金药方》）加减。若伴有咽喉肿痛者，加牛蒡子；若伴有腹痛便血者，加白芍、生甘草、地榆炭；若伴有关节痛者，加秦艽、薏苡仁。（2）阴虚血热型，治宜养阴凉血，方予自拟方紫癜肾2号方：二至丸合过敏煎加减。（3）脾肺肾气虚型，治宜补气摄血固精，若以肺肾气虚为主者，方予玉屏风散（《丹溪心法》）加减；若以脾肾气虚为主者，方以香砂六君子汤（《时方歌括》）加减。（4）气阴两虚型，治宜益气养阴，方予自拟方紫癜肾1号方。聂师治疗本病时强调主要抓住截断诱发因素、改变患者的过敏体质、注意儿童患者稚阴之体的特点、辨识肾脏受累表现的侧重面、分清急性期与迁延期的治疗重心，结合患者个体的证候动态变化、坚持长期治疗等几个环节，从而达到控制紫癜复发、减轻或治愈肾脏病变的目的。

3肾病综合征—乙型肝炎病毒相关性肾炎案

辽宁某女，57岁。患者年因全身水肿至医院查：尿蛋白（++++），24h尿蛋白定量2.9g。血压最高达/mmHg，肾功能正常，予对症治疗，水肿消退，血压控制稳定，未用激素。

年12月患者来我处住院治疗初诊，当时查24h尿蛋白定量3.2g，无血尿，肾功能及血压均正常，行肾穿刺提示：乙型肝炎病毒相关性肾炎。症见：腰酸乏力，夜眠差，心悸耳鸣，全身轻度水肿，尿量偏少，纳可，舌淡，苔薄白水滑，脉沉细无力。辨证为心肾气阴两虚。予参芪地黄汤合生脉饮加减。处方由太子参、鸡血藤、夏枯草15g，白术、陈皮、五味子、灵芝10g，当归、川牛膝、怀牛膝、天麻、炒枣仁、菟丝子、金樱子、白芍、川断、芡实、生黄芪、银花、杜仲、青风藤、何首乌、薏苡仁各20g，紫河车3g，半枝莲、沙苑子、麦冬各12g组成，每日1剂，水煎服。

1个月后出院，此后患者定期复查，尿蛋白逐渐减少。年复查尿检阴性。随访至今未复发，肾功及血压正常。

按：对于伴有慢性乙型肝炎的肾病患者，西医治疗往往局限性很大，激素及免疫抑制剂的使用非常慎重，患者治疗的手段很局限。很多患者会寻求中医药治疗，若辨证准确，往往会达到很好的效果。该患者虽为乙肝相关性肾炎，但仍属于肾病综合征范围，参照肾病综合征的辨治。该患者辨证为心肾气阴两虚，聂师常使用参芪地黄汤加麦冬、五味子等，以合生脉饮之义。但强调，临证还应仔细辨证每一位患者究竟是属于气阴两虚偏于气虚、偏于阴虚还是气阴两虚并重，据此选择不同剂量的相应药物，如此方能药证结合。乙型肝炎病毒相关性膜性肾病则常配伍五味消毒饮或加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等进行治疗，以强调清热解毒。方中夏枯草配伍当归、白芍，夏枯草清肝散瘀：当归、白芍养血补血，三者伍用有解肝郁、养肝血之功效。

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