?（药量直接药效）

药剂学直接关系到方剂的疗效。药物剂量不足，效果不佳，会贻误患者。剂量过大，轻的可以产生副作用，重的可以出现危险，所以，药物剂量决不容忽视，根据原则确定药量到底用多少。《神农本草经》中有云：“若用毒药治病，先起如黍、栗，病去即止，不去倍之；不去十倍之，取去为度”。就是说，毒药当以小剂量起用，病、证缓解就马上停药，如果无效，就加倍用之，再无效，可以十倍用之，什么时候吃、什么时候停止，都应当有度。毒药都应是达到目的，中病即止。除此之外，药物的用量还应根据病的轻重缓解、病人的体质强弱，病情轻的用量要少，病重的用量要大，病急的用量要大，久病的或者体衰弱的就应适当的用量少，孕妇用药应当减量。

（中药大剂量的三个层次）中药的剂量大有两个含义： 个是方剂中的个别药物用量大，第二个是实际服用的量大。我还得加第三个概念，就是方中普遍都比较重的，这是药剂量含义的三个方面。一般来说，用量大的一般是治主病、主证的君药；使药用量也比较大。这不是草药煎服一杯半还是一杯的问题，而是实际服药的量。后面我讲病例的时候再讲什么时候不是君药，也用量较大。比如桂枝汤，辛温解表的，而桂枝加芍药汤，它们的方子是一样的，倍加芍药之后，不但能辛温解表，还能止腹痛。所以一个药的加量，一个可能就是把整个主症给变了，一个可能就兼治了别的症状。由此可见，正确掌握药物剂量的重要性。方剂的实际服用量也直接影响到方剂的使用效果。我有时候在治一个病的兼证的时候，发现它跟这个病的病因有关，但它又不是主证，可是症状又很明显。我是搞肾病的，是国家中医药管理局的肾病学术带头人。我治肾病都用类方，治肾八法，我都用地龟汤来变化，但是遇到患者肿得厉害的时候，虽然君药熟地我会用到30～40g，茯苓用到80～g，用量大。对于重病来说，比如利尿药，不必加四个或者五个的，那样的作用倒缓，辨证之后认准了一个药或者两个药，用量特别大，取得的效果就会非常好。从方剂来讲，药味少，药量大，作用就好，作用就比较及时。方子大，药就比较乱，就没有药味少、用量大的效果好，但是它比较平稳，不易出现不良反应和副作用。所以说大方剂和小方剂也是有区别的。所以药物剂量含义的三方面，都得注意， 不可忽视。

（古今用量变化大）

既然提到了剂量，就要研究一下古代的度量衡，过去文献上都是几两，后来又是几钱，现在是克。这个不得不认识，但不是我今天讲的主要内容，我只是根据古代的和今天的度量衡，讲一下我认为合适的，同时也是咱们中医界比较多的人认同的度量衡。从文献上而不是实际上讲，剂量古大今小，古代的用量大，现代的用量小。所以看古文献，不能人家用一两你也用一两，而是要研究一下度量衡，不能照搬。比如明、清时期，主要是明代的，李时珍认为“古之一两，今之一钱”。同样是明代的，在他之前的张景岳就认为“今之六钱，古方一两”。之所以提岀这两个，是因为特别是在高等院校，从老师到学生都是很注重经方的，也就是《伤寒杂病论》中伤寒杂病这一块，而且就社会上中医学界来讲，用经方的人也不在少数。明朝以前的没有，我所举的例子就是明朝，距汉代有近千年，所以还是更接近汉代的度量衡。最早的有王莽，他认为度量衡是：一两等于四钱八分，按现在的克数来说相当于15.3g；一升等于现代的ml。之所以举这个例子，是因为我们现在也是吃汤药的，他的一升就相当于现在的ml。

（熟悉药性和不同人群的用药特点）

给孕妇用药，药量要相对的小，否则可能会引起流产。中药对孕妇可分为禁用和慎用两项，禁用即一般的都不能用，比如有毒性的药和破血的药，红花、大戟、牵牛；活血的三棱、莪术；利水的水蛭、虻虫；芳香的麝香，这些一般都是要禁用的。但是什么都没有 ，当病人非常急的时候非得用这个药，也可以用，那就得看大夫的水平了。慎用药，如桃仁、红花、附子、肉桂、半夏、冬葵子、车前子，还有许多利尿药也是可能引起流产的。什么事情都是有例外的，比如半夏，它是慎用药，但是半夏在治疗孕妇病是最常见的，孕妇的 大症就是怀孕后的恶心呕吐，用半夏治疗妊娠呕吐往往效果很好而且没有流产之弊，所以我也很常用。就像《内经》所说的：“有故无陨，亦无陨也”，说白了就是有邪无弊。后面我会讲到我使用虫类药和毒性药。我刚才讲到《神农本草经》说“不去，十倍之”，不伤身体的原因就是因为有邪无弊，症状好了，邪去了，马上就停止。前年，同仁堂有些连锁店可能进药不规范，媒体给同仁堂曝光说中成药有些毒性太大，特别是朱砂超标。同仁堂就此举办了一个正确使用毒品药物的必要性的讲座，是让我讲的课，同仁堂所有的连锁店以及大公司以及海外的连锁店的人都聚集到一起了，我那次讲的方子举例的药，就是有邪无弊，无邪才损脏，所以这一方面就要凭你的经验和功底了。还有黄连，苦寒药往往有一定的泻下作用。苦寒药里唯有黄连是坚肠胃的，它对胃肠不但没有泻下作用，还有强脾胃的作用。我有一次给一个患者开方子，黄连才用了9g。他去外面听大名人说这方子开得挺好，就是黄连太伤脾胃了。我当时就跟他说：“你这大夫不是特别有名、水平高，而是水平比较差的，黄连是厚肠胃的，怎么会损肠胃呢？你知不知道黄连素？黄连素就是治腹泻的，它怎么会损肠胃，而治腹泻呢?”

任何药都有它的特殊性，所以大家在学习中医的时候，除了要熟悉它的主治，还要看多数的文献，历史前沿的文献对药物有不同的评价，对药物治疗的范围也有不同的记载。我很快就会出一本中药书，内容除了各味药、虫蚁药的特点、相同药物的对照，还有不同的中药随着不同的方法进行炮制后功能疗效的不同改善，特别是同类药有什么区别。比如桃仁、红花可以一起用，那么什么时候用红花？什么时候用桃仁？桃仁、红花这两个药小量都能活血，大量的时候就是破血药，但是红花是活全身之血,桃仁是活局部之血。大黄蜃虫丸治干血痨，如病位在胞宫，用桃仁而不用红花，这些在我的书中都有对比。再如广郁金、川郁金，大家都知道郁金是气中之血药，那么广郁金和川郁金又有什么区别呢？我只是在这里给大家举个例子，大家对药物应该正确使用。

（煎药和服药方法）

再有一个问题，药物的实用量喝多少合适？怎么才能煎到合用量？从文献规定，一般的药加水要加到熬好了的药的五六倍。如果是补药，壳类药、根茎、矿物石的药，要七八倍的水，感冒类的，用四五倍水，但是不知道他用什么锅煎煮，所以也不好说。我一般都跟人解释，你自己熬药，我不知道你加多少水，也不知道火大火小，总之一服药煎两煎，合起来最多不要超过ml，就是我刚才讲的剂量的两合，每次ml。我开药，一般都要求患者自己煎药，煎药的方法，这些方面也不是完全固定的，比如治泌尿系感染，我过去有一个清肾丸，医院内部制剂，治尿频、尿热、尿痛，下焦湿热。我的衡量在于患者一天一夜有多少次排便，有三个等次：几次，十几次，二十几次。如果是十五次以上的，我让他一天吃三次，晚上睡觉前吃一次，早晨起床后吃一次，中午两点以后吃一次，等到尿一天一夜少于十次的时候再改成一天两次。我的药并不变，药量也比较大，就让他多熬点儿分三次吃，往往就取得很好的效果。我用三石汤治疗发烧，效果特别好。我是3年北京和国家防治“非典”的专家。在北京我用了三石汤治疗发烧效果很好，好多单位都使用了。4年北京有7例“非典”医院住院。那时候是头一年吴仪总理在中南海召集我们去开会，我当时是北京主要汇报人。那时候，吴仪总理提出来能不能个体治疗，不必都用一个方子治疗，那7例患者都是个体化治疗的。有一个发高烧的病人，是一个大学生，烧得厉害，体温经常是41°C以上，他还不相信中药，我得给他做工作。一开始吃的时候效果不好，我就让他每隔20分钟吃40ml，药就一直那么煎着。我们当时是两三天去看一次，当我第二次去的时候，他的体温就正常了。关键就是让患者频服。

（掌握用药量的12条法则）

下面我讲一下关于药物剂量的概念和一些注意事项，正确使用药物剂量的依据，这里面我一共列了12条：1.因气候、地理、性别、体质制宜；2.熟悉历代度量衡及药量度量衡的演变；3.根据药物的质量（产地、野生栽培、代用品）；4.根据药物的毒性；5.根据临床的主病主证；6.根据药物的使用目的；7.根据辨证论治的精确；8.根据药物的配伍反佐；9.根据药物的煎煮时间；10.根据药物的煎煮工具；11.根据历代前贤用药的体会和相关文献；12.根据自己的用药经验和临床体会。

个和第二个其实刚才我已经讲过了。另外就是药物的产地，中药很注意道地产品，它的效果就是要好，如果这个药你没用道地的，那么量就要适当增大一点。治主病、治主症用量必须要大，因为那是病的主要矛盾，主要矛盾解决了，次要矛盾就可迎刃而解。所以治主病、治主症的是君药，方子中的君药必须得用量大。当然，这些方面都需要辨证精确，学中医最难的就是学辨证。另外，过去80%的药材都是野生药，现在的药材90%以上都是栽培药，栽培药的效果肯定没有野生药的效果好，所以，用现在的药，剂量就应当加大。比如《药典》里的药，都是按照古代的标准，都是野生药。比如黑丑、白丑，过去你用到6g，患者就会拉肚子，但我现在经常用到20g、25g，患者也不会腹泻，差距就是这么大。比如大黄，你用酒大黄用到10g，大便干的问题还是解决不了，所以这些问题也应该考虑到。

煎药的工具我刚才说到了，现在是用煎药机煎药，就煎20分钟，而且还是在一个大锅里头煎。所以我觉得相对来说，用量都应该大一些。个别症状，比如我刚才讲到的茯苓，针对的这个病不是主症，但是它这段时间的症状特别突出。比如说治肾病的时候失眠比较明显，就加炒枣仁60g，岀现阴囊潮湿的，海金沙30g，比如肩背疼，就重用片姜黄，用到30g、40g，这样的例子不胜枚举。它也不是君药，就用一味药解决个别兼症发病比较明显的，这样的药也需要用重量。前面我都是讲的我用药用量重的一些方面。虫蚁药我是 用的，我的流派是：肾龟地，气黄芪，类方、虫蚁更惊奇。在临床上，补气药我主要是以黄芪为主，补肾我用熟地和龟板一类的药，还有类方以及虫蚁药也非常爱用。所以主流方面，除了虫蚁药之外，像黄芪、熟地、龟板，我的用量都是很大的。

（用药量受个人用药经验和临床体会影响）

我用药用量比较重受影响的几个方面： ，我三年级在门头沟实习的时候，医院，有一个叫苏向阳的老师，他是我们学校医史教研室的主任，那时候叫组长，后来又是儿科教研室组长。他是天津 名中医，医院了。他爱用活血化瘀药，他跟我说了几个药，他就跟我介绍江南铃医，所谓“铃医”就是走街串巷卖药的，都用大拇指穿个铃铛，铃医就是从那儿出来的。他有几个“三两三”，三两就是有三个药都是一两，还有一个三钱，还有三分。他有很多用三两三的药，比如说“疼痛三两三”，就是当归一两，川芎二两，金银花一两，炒山甲三钱，还有三七面三分。他当归、川芎和金银花都是用一两，我上学的时候，要说当归用一两还可以，但是川芎用一两谁都不会相信的。我医院实习，被分配到了新疆，那些老中医就说用量大可以，但是也不能把川芎用到30g，我心里想我早就用到了30g了，效果特别好。还有一本书《辨证录》，比如说头疼，别人用什么药，我用什么药，都是对比着写的。他用的药，药量都很小， 味药几乎都是一两。比如说导火汤，治肚子疼，夜间发热明显，很简单，就抓住肚子疼发热，就用玄参一两，生地15g，车前子10g，甘草10g，就这个方子，以后你到临床上去用，特别好用。所以我就主要受这些方面的影响。

（按：括号里内容是小编加的）

本文选自《北京中医名家巡讲实录》，版权归原作者所有，本