真武汤又名玄武汤，玄武乃龟蛇合体，镇北方，为水神。该方出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停兼太阳病而设。方由炮附子、茯苓、芍药、生姜、白术五药组成，具有温脾肾之阳，化气行水之功。陈老潮祖研究认为，真武汤方无主证可言；少阴阳虚，水液失调，却是所有证象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，则是确定诸证为少阴阳虚，水液失调的辨证依据。少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。吾读研期间有幸跟随陈老侍诊，略有心得，现试谈近年临床运用真武汤体会，望同道指正。

一、眩晕

孟某仙，女，62岁，年12月15日初诊。因受凉后第二天起床时突感天旋地转，不敢睁眼，睁眼则加重，伴恶心欲呕，头昏沉重，语声低怯，气短乏力，手足冰冷，舌淡胖有齿印苔白稍厚腻水，脉沉紧，尺凹无力。诊为脾肾阳虚，湿浊蒙蔽清窍导致眩晕，投真武汤加味。药用制附片15g、白术20g、白芍20g、茯苓30g、泽泻20g、桂枝10g、法夏10g、生姜拇指大一枚，3剂，水煎服。服1剂后已可自行下床活动，续服2剂而病愈。随访半年未见复发。

按语：古有“无痰不作眩”无虚不作眩”之说。眩晕一证多责之于痰于虚，阳虚水泛停为饮为痰。脾肾阳虚，无力温化水湿，湿聚不运，湿浊清阳不升，元阳不充脑失养，故致眩晕。药用附子温肾助阳以复化气利水之功；白术、茯苓、泽泻健脾利湿导水下行；半夏燥湿化饮，降水逆；生姜暖脾开肺解表散水湿；白芍调肝以疏泄少阳三焦经遂，合温肝脾桂枝调和营卫。诸药合力，温阳化气，水湿利，清阳升，浊阴降，眩晕自止。

二、口干

黄某林，男，56岁，年8月28日初诊。半年来口干多饮，饮不解渴，余无不适。舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧。诊为阳不化气，投真武汤合五苓散。药用制附片10g，白术20g，白芍20g，茯苓20g，泽泻20g，桂枝10g，猪苓20g，生姜拇指大一枚。5剂，水煎服。9月4日来诉，口干依旧。但视其舌乃胖大齿印水滑，自感乃少阴阳虚，水液失调之证，续原方5剂，9月11日来诊大喜云：半年之口干已愈，问是否继续服药？为防复发，续5付服之。随访至今未见复发。

按语：本案患者口干多饮，饮不解渴，舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧，诸证并见乃典型少阴阳虚不能化水为气，聚为痰饮水湿之证。张景岳云：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升”。阳不化气，水液不能上布于口，则口干。故取真武汤合五苓散用之，温脾肾阳以化气，温运脾阳则水湿除。方中附片补先天温肾壮阳兼补火生土；桂枝温阳化气配白术、茯苓温补后天脾胃；生姜宣开水之上源，犹如提壶揭盖；泽泻、猪苓、茯苓利水湿，白芍除通利血脉大小便外还兼制术、附之燥。诸药合用温脾肾之阳，可化气利水，健脾水湿去又可增强桂附温阳化气之功，下焦阳气复则“水精四布”，口渴自愈。

三、水肿

陆某陶，男，84岁，我外太公，年4月8日因被车撞伤导致左股骨骨折，同时服用家传接骨止痛散十余天，已能借助手杖在庭院中活动。但近一周来，双下肢肿胀不适，按之凹陷如泥，电诉索药治肿，经问得之，素来畏寒，舌淡乌暗且胖有齿印苔白腻水滑，舌下瘀。辨为肾阳虚衰，化气失职，水液内停。嘱以真武汤原方5付服之。附子10g、白朮20g、茯苓20g、白芍20g、生姜拇指大一枚，诸药同煎沸后1小时取汁ml，分3次服。3天后来电诉，下肢水肿已消，问是否继续服用？嘱之续服以巩固。后未见水肿再发。

按语：《素问·水热穴论》篇：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。肾气从阳则开，从阴则阖。阳盛则关门开，气化则水消；阴盛则关门常阖，水停聚为肿。《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。盖火能生土，土能制水，故温补脾肾之阳以化气利水之法实乃治阴水浮肿之要。本案患者年事已高，阳气衰微，加之骨折后损其肾，骨痂生长必耗其精，舌胖淡乌暗苔水滑等一派阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤温脾肾之阳以化气利水。临床运用真武汤应切实掌握“温阳化气利水”大法，不能局限于某脏某处之水肿，大凡是阳虚水泛，无论其病在何脏，均可用之。

四、劳淋

王某某女48岁年5月12日两年前出现尿频尿急，多方求治，疗效不佳，经人介绍每天服用蒲公英长达1年余。刻：小便困难，淋漓不畅，每劳累则加重，尿色黄赤伴有尿道灼热感，且畏寒，口干。舌淡胖齿印苔白腻水滑，脉濡软边界不清，按关凹软“去”，尺沉“来”。诊为脾肾阳虚，无以化气利水，水湿郁滞膀胱，郁久化热。处以真武汤合栝蒌瞿麦丸加减。方药：制附片15g、白术20g、茯苓20g、白芍20g、瞿麦20g、山药20g、泽泻20g、天花粉15g、怀牛膝15g、黄芪20g、生牡蛎20g、蒲黄10g、蚕砂20g、生姜拇指大一枚，5付，水煎服。5月18日来诊诉：服药后尿量增多，自感比服药前舒服，口已不渴。故去天花粉，加冬葵之20g，7付。两个月后来门诊代母开药，诉其服完有后又到药店断断续续捡了30多付药，现病已愈。嘱之再服用北京同仁堂金匮肾气丸3、5个月以巩固，至今常带朋友来诊，未诉有不适。

按语：《素问·灵兰秘典论》"膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。"讲的是膀胱经气化功能则水液正常代谢。膀胱气化不利,则水液代谢失常,就会导致水蓄膀胱、水湿内停等病证。本案患者本就阳虚，又久服蒲公英损伤脾肾阳气，阳不化气，则小便困难，阳不化津则口干，加之舌淡胖齿印苔白腻水滑等等一派阳不化气之象，气不化则利不水，水湿郁滞膀胱，郁久化热则尿色黄赤伴有尿道灼热感，故取真武汤合栝楼瞿麦丸加减。两方合用重在壮化气之源，气化则水化，兼以益气活血，清利湿热。久病阳虚，阳虚伤气，故加黄芪；久病必瘀加牛膝、蒲黄活血利尿；佐以蚕砂以浊排浊。一诊后口已不渴，天花粉改冬葵子增强利水，寓合葵子茯苓散之意。因患者脾肾之阳被损，难于一时完全恢复，故嘱之长期服用金匮肾气丸巩固以防复发。

五、晨泄

吴某果，男，42岁，年4月30日因反复腹痛不适来诊，每凌晨5、6点钟腹痛欲解大便，便解则舒3个多月，但半月来脐下冷痛明显加重，常欲以掌暖之为舒，大便量少稀溏粘滞，小便短少，舌淡红少胖齿印苔白厚腻中黄，脉濡界不清，关尺紧而寸凹软，按关软弱无力，右寸细且浮內偏。取真武汤和苓桂术甘汤加减，处方：制附片15g、白术20g、茯苓20g、白芍20g、干姜10g、小茴香20g、巴戟天10g、炙甘草10g、桂枝10g、法半夏10g、生牡蛎20g、薏苡仁20g、蚕砂20g，3付，水煎服。5月3日来诉：服药后凌晨腹冷痛明显减轻，且疼痛时间后推到7、8点钟，但大便次数增多达5、6次一天，便量少而质稀粘，舌淡红苔底白厚腻上黄齿印，脉缓关尺內偏来弦紧寸凹小紧，按关“来”。故续上方加芳香化湿的藿香20g，5付续服之。后特带朋友来诊时诉其坚持服完药后至今未见腹痛。

按语：晨泄既是五更时肠鸣泄泻，也称“五更泄”“肾泄”。一般认为由肾阳不足、命门火衰、阴寒内盛，关门不固所致，所以在阳气未复，阴气极盛五更时发生，一般首选四神丸温肾固涩。但本案并非单纯晨泄，并见“舌淡红少胖齿印苔白厚腻中黄”，一派少阴阳虚，水液失调，湿浊内阻，郁欲而化热之象，故取真武汤合苓桂术甘汤加减治疗，两方合用温补脾肾以化气，健脾胃以除湿，改生姜为干姜以增强温脾之力，加小茴香、巴戟天温暖肾散寒理气止痛，加法半夏、生牡蛎、薏苡仁、蚕砂健脾燥湿兼清利湿浊。诸药合用肾阳火旺，气化复常，津液四布，阳通而气达，犹如旭日凌空，阴云自散，病自愈。

六、肥胖

林某英，女，30岁，年6月30日就诊，因二胎剖腹产（竖刀）后体形越发肥胖，肚子尤大，肥满松软如水囊，两年来多方求治，效果不佳。刻：肥胖依旧，且腹部冰凉，乏力少气，运动则汗出，汗出则腹冰尤甚，口干多饮，饮不解渴，月经量少，色暗有瘀块，饮食尚可，大便稀烂粘滞不成形且解不畅，舌淡红暗胖有齿印苔白腻水滑且有瘀点，左脉沉细寸凹软，右脉来小紧，寸凹外偏，关偏大，尺结紧。诊为脾肾阳虚，痰湿阻滞。治以胃苓汤合二陈汤加减，方药：苍术15g、厚朴10g、薏苡仁20g、陈皮15g、法半夏10g、泽泻20g、茯苓20g、白术15g、猪苓15g、赤小豆30g、荷叶15g、党参20g、山楂20g、蚕砂20g、肉桂10g、紫石英20g生姜三片，水煎服，每日一剂，连服12剂后，7月12日来诉体重减8斤，乏力少气好转，小便增多，大便解爽粘滞明显减轻。效不更方，续服7剂。7月22日来诉：体重减3、4斤，月经已来，量乃少，3天净，色先红后暗，未见瘀块，腹部乃冰，口乃干。遂改加制附片10g，续7付服之。7月28日来诊诉：体重减2、3斤，口唇干燥，但口已不渴，不索水饮，腹部乃冰，大便粘滞，舌水滑苔黄厚腻，左脉沉来小紧尺凹软；右脉变化不大。遂用前方该肉桂为藿香20g，续服之，当以服至腹暖为知。

按语：祖国医学认为：“肥人多痰湿、气虚、阳虚。”《仁斋直指方》云：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”。由此可知肥胖与痰、湿、气虚等关系密切。陈老认为肥胖的病理要素是下焦阳气虚衰，气化不及所致。肥胖者本虚而标实，气虚阳虚为本、多痰多湿为标。本案患者腹部冰凉，下元阳虚程度可知，下焦阳虚，无力气化，火不生土，脾运失常，不能化谷，不能化津，浊阴停滞于内，湿浊阻滞少阳三焦，聚而为痰为脂，脂凝液积乃成肥胖。方取肉桂、紫石英温下焦阳气以助化气，一诊后“腹部乃冰，口乃干”气化乃不及，故加附片10g助之。苍术、白术、厚朴，半夏燥湿运脾，猪苓、茯苓、泽泻、荷叶、薏仁、赤小豆、蚕砂渗湿排浊，肉桂易桂枝增强温肾，党参健脾益气，陈皮调气健脾，山楂健胃消食，行气散瘀。诸药合用温阳化气，健脾以除痰湿。本案用方药虽与真武汤异，但其法同也。

以上几例均体现了凡属阳气不足以及因阳气虚损引起的水液失调，无论证象见于何脏，均可应用真武汤，温阳化气法。陈老临床擅用真武汤治疗各种阳虚之病证，故有“陈真武”之称。然擅用真武汤并非陈老先生的全部，陈老是一个充满智慧的中医思想者，乃奇人也，奇思而著奇书《中医治法与方剂》。总之，陈老经验值得我们继承发扬光大。

杨展礼：毕业于成都中医药大学，伤寒专业硕士研究生，曾跟随陈潮祖教授学习多年，现于医院中医科工作。

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